事故的直接原因为工人违章作业。3名工人违反本公司《检修施工安全管理制度》第一节第六条(设备内作业要求)第1项、第2项，第二节(高处作业安全操作规程)等有关规定，在未设作业监护人，没有搭设安全梯及架台(或生命线)，并配备救护绳索(系挂安全带)，确保应急撤离需要情况下，冒险进入管道阀门内，在查找阀门叶片被卡原因时，阀门叶片受力突然转动，站立叶片上的两人由于没有抓手，随即向下坠落约10米，掉到管道下方的冷却机内，致使1名工人受重伤死亡，另1名工人受伤住院。
事故现场
事故报告全文如下：
2019年2月27日10时50分左右，湖南韶峰南方水泥有限公司委托湘乡韶峰机电工程有限公司对生产设备(5000T/D窑头电修尘废气管道)进行检修过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失167万余元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，由市应急管理局牵头，组成以市公安局、市总工会、市住建局、湘乡市应急管理局(时为安监局)为成员单位，同时邀请市纪监委参加的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
(一)设备检修项目发包单位情况
1、单位概况
湖南韶峰南方水泥有限公司(以下简称韶峰南方水泥公司)系有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，位于湖南省湘乡市棋梓镇，法定代表人尹某，总经理刘某某，注册资本二亿一千二百四十万元整，现有员工600余人;公司设有财务部、生产技术部、安全环保部、综合管理部等部室和制造一分厂、制造二分厂、矿山分厂等生产单位，其中，副总经理张松平分管安全生产、设备检修等工作，安全环保部安全主管蔡某某;制造二分厂副主任工程师陈某某、安全员喻某某负责本厂5000T/D窑头电修尘废气管道等设备检修。
2、设备检修项目概况：按照2019年春季检修计划，韶峰南方水泥公司在2-3月期间，对本公司20余项水泥生产设备及工艺进行大修或技改;其中，制造二分厂的5000T/D窑头电修尘废气管道阀门更换及管道焊补项目(以下简称窑头废气管道阀门更换项目)，计划工期是2月21日至2月28日，至2月27日事故发生时，阀门更换安装基本完成。窑头废气管道阀门更换项目等10余项检修项目的施工单位为湘乡韶峰机电工程有限公司(以下简称韶峰机电公司)。
3、相关合同签订情况
经调查，2019年1月1日，韶峰南方水泥公司(甲方)将水泥生产设备检修、零星配件加工、吊装等项目发包给韶峰机电公司(乙方)，并签订年度《设备维修合同》及《安全生产管理协议》。《设备维修合同》由项目概况、承包价格、工期等7条内容构成，其中，合同期限：2019年1月1日至2019年12月31日，承包价格：参照南方水泥的取费标准结合市场情况进行结算;《安全生产管理协议》由承包工作项目、工程项目期限、协议内容等三部分构成，其中,协议内容第2项:“甲、乙双方都应建立健全安全管理体制，包括具体负责安全生产的领导...”，第3项:“乙方应有安全管理制度，包括...各级安全生产岗位责任制和定期安全检查、安全教育制度等...”，第5项:“…甲方对乙方负责人和工程技术人员根据工程项目内容、特点进行全面的安全技术交底…”。
(二)韶峰机电公司概况
1、单位概况
韶峰机电公司成立于2004年4月，位于湖南省湘乡市棋梓镇(韶峰南方水泥公司厂区内)，系有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资，即2002年公司改制后的湖南韶峰水泥集团有限公司的全资子公司)，法定代表人焦某兼任总经理，注册资本六百五十万元整，现有员工60余人;公司经营范围：通用设备、金属制品制造、销售、维修、安装等。公司设有管理技术部、财务人员和铆焊组、检修组等10余个班组，其中管理技术部部长刘某某兼技术负责人，管理技术部主管李某某、刘某等。
2、安全生产管理情况
经调查，韶峰机电公司制定了《检修施工安全管理制度》《安全环保考核办法》等安全管理制度和各岗位安全操作规程。公司与部分班组签订了《安全生产目标责任书》，进行了隐患排查和安全检查等工作，制定了安全教育培训计划，对员工进行了安全培训教育，班组开展了班前会等安全教育活动;但该公司没有制定总经理、管理技术部部长、主管等管理人员的安全生产责任制，明确安全生产职责;没有制定安全检查制度、安全培训教育制度、检修施工方案编写与审核审批制度等安全管理制度;对员工进行的安全培训教育没有接受教育培训人员的签名。
《检修施工安全管理制度》第一节第六条(设备内作业要求)第1项规定：设备内作业必须设作业监护人，...，监护人必须认真负责，坚守岗位，...;第2项规定：设备内作业应根据具体情况搭设安全梯及架台，并配备救护绳索，确保应急撤离需要。第二节(高处作业安全操作规程)第5.1条：作业高度在2-5米时，称为一级高处作业，由班组长和安全员负责受限高度作业的许可签发和现场监督管理;第5.2条：作业高度在5-15米时，称为二级高处作业，由厂长(管理技术部部长等)和安全员负责受限高度作业的许可签发和现场监督管理;第8.5条：高处作业人员应按照规定穿戴劳动保护用品，作业前要检查，作业中应正确使用防坠落用品(安全带和安全绳)与登高器具设备;第8.6条：高处作业班组应设监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位。
3、窑头废气管道阀门更换项目组织实施和安全管理情况
(1)项目组织实施情况
经调查，2019年1月中旬，韶峰机电公司召开了春季检修部署会，指定窑头废气管道阀门更换项目负责人刘辉兼安全负责人，安排铆焊一组负责检修施工。2月1日，铆焊一组组长谢志华编写了《窑头废气管道阀门更换施工方案》，2月21日起，谢志华带领本组万成伟、朱云峰、李冬平(焊工)和周卫清4人，按照施工方案，开始进行检修施工作业，项目负责人刘辉负责现场安全管理(同时管理其它两个检修项目)。
《窑头废气管道阀门更换施工方案》由施工内容、施工前准备工作、施工流程、安全措施等七部分组成，其中，第六条(施工流程)有关部分是：拆除旧阀门上下部分管道保温→旧阀门上下管道割开→利用50T吊车和葫芦将旧阀门掉下及新阀门吊装就位固定→检查阀门轴转动是否灵活，将新阀门连杆与执行器连接好;第七条(安全措施)第2项：每天作业前组织施工人员开好安全会，辨识作业中存在的安全风险和安全隐患，并做好安全防护措施;第4项：工作面高度超过1.8米以上要穿好安全带系好安全绳并挂牢固。但方案没有经过审核审批，没有辨识检查阀门轴转动的安全风险，没有进入管道内作业的安全防护措施内容。
(2)项目安全管理情况
2019年2月22日，窑头废气管道阀门更换项目负责人刘辉组织铆焊一组召开班前会，口头交代了露天高空作业注意佩戴安全带等事项，当天有一条电焊线放置不安全的检查记录;韶峰机电公司管理技术部部长、安全员等没有按照《检修施工安全管理制度》规定，对铆焊一组签发受限高度作业许可;2月26日上午韶峰南方水泥公司安全环保部检查了该项目，对铆工朱云峰未系安全带高空作业进行了查处。但韶峰南方水泥公司、韶峰机电公司均未对该项目进行书面安全技术交底。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2019年2月27日8时左右，韶峰机电公司铆焊一组人员继续进行窑头废气管道阀门更换作业，谢志华、周卫清负责检查阀门叶片转动情况，万某伟、朱某峰和李某平3人负责用气焊割掉管道外保护层更换新保护层，谢某华、周某清、万某伟等高处作业人员均穿戴安全防护用品(安全帽、安全带)。8时30分左右，韶峰南方水泥公司制造二分厂副主任工程师陈某泓验收检查时，发现阀门叶片不能转动，谢某华回答说应是执行器没有焊好，10时左右，谢某华、周某清仍然没有检查出阀门叶片卡住的原因，这时万某伟刚好走过来，参与谢某华、周某清的讨论，万某伟说他们可以进入管道内检查，然后万某伟第一个进入管道内，接着谢某华要求万某伟在管道内焊接1个挂点，挂手拉式葫芦来拉动叶片，然后谢某华、周某清从管道外递送电焊钳、面罩、吊环等给万成伟，万某伟在管道冷风口位置开始焊接挂点;在拆除与执行器连接的阀门连杆后，谢某华、周某清也进入风管内检查;万某伟焊完挂点后挂上葫芦，并拉动一次，阀门叶片仍然未动，10时50分左右，谢某华、周某清和万某伟3人均未挂安全带挂钩，谢某华、周某清由阀门叶片高端向低端走去时，突然叶片转动起来，万某伟赶紧手抓着葫芦链条往旁边冷风口爬去，谢某华、周某清由于没有抓手，随即向下坠落约10米，掉到管道下方的冷却机篦床上，万某伟马上呼喊救人。
(二)应急救援及善后处理
在风管外作业的李某平听到呼救声后，马上呼喊附近铆焊二组人员来救援，同时打电话报告公司管理技术部部长刘某某：“谢某华、周某清从阀门掉到管道下面去了，快打120电话”。刘某某马上打“120”急救电话，接着先后打电话给公司总经理焦某、韶峰南方水泥公司安全主管蔡某某和该项目负责人兼安全员刘某;10时55分左右，焦某、蔡某某、刘某某先后赶到，和李某平等人一起进入冷却机内救人，发现谢某华摔落在冷却机检修人孔门较近的位置，仰躺在地，头部有血迹，发出疼痛哼声，周某清摔落在检修人孔门较远的位置，呈侧卧姿势，没有动静，2人安全帽都摔落一旁。与此同时，湘乡市三医院120救护车赶到，11时05分左右，韶峰南方水泥公司副总经理张某平赶到了事故现场，与韶峰机电公司总经理焦某一起协助李冬平等人帮助医护人员将谢某华、周某清抬上救护车，送往医院急救。然后制造二分厂副主任工程师陈某泓、李某平等人用葫芦拉紧阀门连杆，控制阀门叶片不转动，将困于管道内的万某伟救出。13时30分左右，医院宣布周某清经抢救无效死亡。13时43分左右，韶峰南方水泥公司蔡某某向湘潭市应急管理局报告事故情况，湘潭市应急管理局立即派人于16时15分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。
3月1日，韶峰机电公司对死者的事故赔偿金125万余元已赔付到位，事故善后处理工作结束。伤者谢某华在湘乡市人民医院治疗，目前身体基本康复。
三、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
违章作业。谢某华、周某清和万某伟3人违反本公司《检修施工安全管理制度》第一节第六条(设备内作业要求)第1项、第2项，第二节(高处作业安全操作规程)等有关规定，在未设作业监护人，没有搭设安全梯及架台(或生命线)，并配备救护绳索(系挂安全带)，确保应急撤离需要情况下，冒险进入管道阀门内，在查找阀门叶片被卡原因时，阀门叶片受力突然转动，站立叶片上的谢某华、周某清由于没有抓手，随即向下坠落约10米，掉到管道下方的冷却机内，致使周某清受重伤死亡，谢某华受伤住院。
(二)间接原因
1、安全责任落实不到位。一是铆焊组长在组织施工作业中没有履行好班组长安全责任;二是韶峰机电公司项目负责人及安全员、管理技术部长等对窑头废气管道阀门更换施工风险辨识不到位，未按规定对受限高度作业签发许可，对铆焊一组等员工安全技术交底不到位，安全培训教育不到位;三是韶峰机电公司没有建立安全生产责任制，没有制定安全培训教育、安全检查等安全管理制度,安全责任落实不到位;四是检修发包单位没有落实《安全生产管理协议》第3、5项等管理内容，检修安全监管职责没有落实到位。
2、安全管理不到位：一是现场安全管理不到位，事故当天韶峰机电公司铆焊一组在检修作业过程中，检修项目管理人员安全巡查不到位，没有及时发现铆焊一组人员未设作业监护人、未挂安全带，违章进入管道阀门内作业;在日常检修作业中，对铆工无证进行焊接作业等违章行为查处不到位。二是安全技术交底不到位，韶峰机电公司和韶峰南方水泥公司均没有对窑头废气管道阀门更换项目进行书面安全技术交底，《窑头废气管道阀门更换施工方案》没有检查阀门轴转动的安全防护措施内容，该方案未经技术负责人或安全生产负责人审批。
3、安全教育培训不到位。韶峰机电公司没有按照安全法律法规相关规定组织好安全培训教育，员工没有掌握必要的安全生产知识，铆工无《特种作业操作证》进行焊接作业、高处作业不系挂安全带等。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
(一)建议不予追究责任的人员
周某某，男，韶峰机电公司铆焊一组辅工。事故当天，与班组长一起违反本公司《检修施工安全管理制度》有关规定，冒险进入管道阀门内检查叶片且未挂安全带，阀门叶片突然转动，周某某从阀门叶片坠落受重伤死亡，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议追究责任的人员
1、谢某某，男，韶峰机电公司铆焊一组组长，负责本班组工作任务安排及管理。谢志华编写的《窑头废气管道阀门更换施工方案》没有对阀门轴转动检查进行风险辨识，事故当天，与班组人员一起违反公司《检修施工安全管理制度》有关规定，冒险进入管道阀门内检查叶片且未挂安全带，阀门叶片突然转动，其本人、周卫清发生坠落。谢某某对这起事故应负主要责任，建议由韶峰机电公司依据公司有关规定对其进行处理。
2、万某某，男，韶峰机电公司铆焊一组铆工。事故当天，违反本公司《检修施工安全管理制度》有关规定，主动参与冒险进入管道阀门内检查叶片，且无证进行电焊作业，造成事故发生。万某某对这起事故应负重要责任，建议由韶峰机电公司依据公司有关规定对其进行处理。
3、刘某，男，韶峰机电公司管理技术部主管，负责窑头废气管道阀门更换等项目及安全管理。刘辉对窑头废气管道阀门更换施工风险辨识不到位，未按规定对受限高度作业签发许可，对铆焊一组等作业人员没有进行书面安全技术交底，安全培训教育不到位;事故当天对窑头废气管道阀门更换施工安全管理不到位，没有及时发现铆焊一组人员未设作业监护人、未挂安全带，违章进入管道阀门内作业，日常检修作业中对铆工无证进行焊接作业等违章行为查处不到位。刘某对这起事故应负主要领导责任，建议由韶峰机电公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记大过处分。
4、刘某某，男，韶峰机电公司管理技术部部长兼技术负责人，负责公司检修项目等技术、人员管理。刘某某没有要求对《窑头废气管道阀门更换施工方案》履行审核审批手续，对该项目施工风险辨识不到位，未按规定对受限高度作业签发许可，没有督促项目负责人对铆焊一组等作业人员进行书面安全技术交底，日常检修作业中对铆工无证进行焊接作业等违章行为查处不到位。刘某某对这起事故应负主要领导责任，建议由韶峰机电公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予记过处分。
5、喻某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分厂安全员，负责本厂设备检修项目现场安全协调会和安全巡查等。喻航革对窑头废气管道阀门更换施工风险辨识不到位，事故当天对窑头废气管道阀门更换施工安全巡查不到位，没有及时发现铆焊一组人员未设作业监护人、未挂安全带，违章进入管道阀门内作业，对这起事故应负重要领导责任，建议由韶峰南方水泥公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。
6、陈某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分厂副主任工程师，负责本厂窑头废气管道阀门更换等检修项目的安全监管。陈尧泓对窑头废气管道阀门更换施工风险辨识不到位，对该项目没有进行书面安全技术交底;事故当天对窑头废气管道阀门更换施工安全巡查不到位，没有及时发现该项目检修人员违章进入管道阀门内作业，对这起事故应负重要领导责任，建议由韶峰南方水泥公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。
7、蔡某某，男，韶峰南方水泥公司安全环保部安全主管，负责公司安全生产管理工作。蔡某某未督促检修承包单位韶峰机电公司建立健全安全生产责任制，对窑头废气管道阀门更换项目安全技术交底督促不到位，对该检修项目安全监管督促不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由韶峰南方水泥公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和公司有关规定对其给予警告处分。
(三)相关行政处罚建议
1、韶峰机电公司没有建立安全生产责任制，没有制定安全培训教育、安全检查等安全管理制度;对员工安全教育培训不到位，对窑头废气管道阀门更换施工风险辨识不到位，对检修作业人员安全技术交底不到位，对违章作业行为查处不到位，违反了《安全生产法》第四条、四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其进行行政处罚。
2、焦某，男，韶峰机电公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作。焦某任职期间，没有在公司建立安全生产责任制，没有组织制定安全培训教育、安全检查等安全管理制度，对公司检修项目安全监管不到位，没有及时消除事故隐患，安全生产责任落实不到位，违反了《安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(五)项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
韶峰机电公司、韶峰南方水泥公司在收到湘潭市人民政府的批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市人民政府办公室，并抄送市安委办。
五、事故防范措施建议
1、强化安全生产责任落实。韶峰机电公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;要切实落实安全生产主体责任，按照《安全生产法》规定建立健全安全生产责任制，组织制定相应的安全管理制度，设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员，并通过考核督促各级各岗位落实好安全生产责任;各级安全生产管理人员要强化安全生产责任意识，强化检修项目等作业场所风险辨识，按照行业管理规定进行全面的安全技术交底，生产主要负责人或技术负责人应严格审核专项检修方案，要督促作业人员严格遵守安全管理制度和岗位安全操作规程，实现安全生产。
2、强化安全生产管理。韶峰机电公司要强化检修作业过程的安全管理，加强现场安全巡查检查，加大对违章作业行为查处力度;按规定配备管道内作业现场监管人员，负有相应职责的安全管理人员应当签发高处作业许可;要强化落实对检修人员的书面安全技术交底，采取有效措施，消除事故隐患，严肃查处违章作业行为。
3、强化安全教育培训。韶峰机电公司要强化从业人员的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》等相关安全规定，组织安全培训，开展针对性强的安全教育培训活动，切实提高从业人员的安全素质。
4、强化发包单位安全责任。检修发包单位韶峰南方水泥公司要深刻吸取这次事故教训，举一反三，强化落实发包方的安全生产责任，依法依规签订外委《安全生产管理协议》，督促检修承包单位(包括本集团内单位)依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，按行业规定编制、审核专项检修施工方案及安全技术措施等;要督促承包单位对作业班组进行安全技术交底，切实强化检修项目现场安全监督管理，防止生产安全事故。
